Entrevista al Dr. Josep Gumà, jefe del Institut d’Oncologia de la Catalunya Sud del Hospital Universitari Sant Joan de Reus

 ¿Cuáles han sido los principales avances en la investigación en linfoma en los últimos años?

En cuanto al tratamiento, los principales avances han venido de mano de la inmunoterapia y de los tratamientos dirigidos a dianas moleculares. Como casi en todos los tumores, la quimioterapia había tocado techo a principios de la década del 2000. De hecho, no había habido mejoras en la supervivencia de los linfomas no Hodgkinianos, tanto indolentes como agresivos, hasta la aparición de Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20). La introducción de este fármaco significó un aumento de las posibilidades de curación de los linfomas agresivos en estadios avanzados, que pasó del 40% al 60%.  Posteriormente han aparecido otros fármacos dirigidos a dianas moleculares como Bortezomib, Lenalidomida, Obinutuzumab, Brentuximab, Ibrutinib, Idelalisib, etc. que pueden ser utilizados de forma aislada o bien en combinación con quimioterapia. El posicionamiento definitivo de estas moléculas en el arsenal terapéutico de los linfomas está todavía por definirse, pero abren un amplio y prometedor abanico de posibilidades para estos pacientes.

El linfoma es un cáncer muy complejo con una amplia clasificación de subtipos que, año a año, se van sumando y que van siendo objeto de revisión. ¿Qué implica esta complejidad en el abordaje del linfoma?

Esta complejidad, aunque en menor medida, existe hoy en día en la mayoría de neoplasias (cáncer de mama, cáncer de pulmón, sarcomas, etc.). En cada localización tumoral los conocimientos más profundos de la biología de la célula neoplásica y de su microambiente han permitido afinar tanto su pronóstico como su tratamiento. En el caso de los linfomas, esto se lleva a su máximo exponente, ya que se trata de una patología con más de 50 entidades diferentes. Del conocimiento en profundidad de cada una de estas enfermedades por parte del clínico dependerá en gran medida las probabilidades de curación y de supervivencia del paciente. Por tanto, es muy importante que el médico que trate linfomas sea un verdadero experto en el manejo de este grupo de enfermedades.

Actualmente, ¿cuál es el subtipo con peor pronóstico?

Existen diferentes entidades dentro de la patología linfoide con un pronóstico desfavorable, a pesar de los avances en el arsenal terapéutico. Por suerte los linfomas con peor pronóstico son poco frecuentes, por lo menos en nuestro medio. El grupo de linfomas T y NK, que no representan más del 10-15% de todos los linfomas en nuestro país, son actualmente las entidades con peor pronóstico, globalmente hablando.

Una de las principales problemáticas en este tipo de neoplasia es el diagnóstico tardío y el desconocimiento de la enfermedad, en comparación con otro tipo de tumores. ¿Qué se puede hacer para erradicar esta tendencia?

En ocasiones los linfomas son diagnosticados en estadios avanzados, pero esta situación no es exclusiva de este grupo de enfermedades. El cáncer de pulmón, el de páncreas, el de esófago y los tumores cerebrales, por mencionar algunos ejemplos, suelen diagnosticarse en estadios en los que las opciones terapéuticas curativas son ya escasas. Evidentemente, si tomamos como referencia son el cáncer de mama, el cáncer colorectal y el cáncer de próstata, que son los tumores más frecuentes y que son tributarios de diagnóstico precoz mediante programas de cribado, entonces sí podríamos afirmar que sería deseable diagnosticar las neoplasias linfoides más precozmente. De todas formas, para que un programa de screening o cribado pueda considerarse útil en términos de salud en una población, es preciso que se cumplan una serie de premisas, que probablemente no se cumplen en los linfomas. La primera es que sea una enfermedad con elevada incidencia. Los linfomas son el sexto cáncer más frecuente y solamente representan el 3-4% de todos los tumores en ambos sexos en nuestro medio. Además, los linfomas no representan una única entidad, sino que comprenden una gran variedad de enfermedades diferentes, con presentaciones clínicas y síntomas guía frecuentemente muy distintos. En segundo lugar, para que una campaña de diagnóstico precoz sea factible, es necesario disponer de un test diagnóstico fiable (p. ej.: la mamografía para el cáncer de mama o el test de sangre oculta en heces para el cáncer de colon y recto). En el caso de los linfomas no existe ningún test con suficiente sensibilidad y especificidad, que pueda ser aplicado de forma generalizada en la población sana, y que sea inocuo, que nos permita su diagnóstico antes de que se presenten los primeros síntomas. De todos modos, eso no significa que no puedan darse recomendaciones a la población en general y a los profesionales de la salud (especialmente a Atención Primaria) para que estén atentos a las manifestaciones clínicas más frecuentes de los linfomas. En este sentido sería útil la formación tanto pregrado como posgrado en la valoración y actitud a tomar ante la aparición de una adenopatía. Por ejemplo, un ganglio linfático (en la axila, el cuello, la ingle, etc.) que aparece de nuevo y que no ha desaparecido espontáneamente en un plazo máximo de un mes, debe ser valorado por un médico, y si no se puede relacionar con algún proceso banal, tendría que ser biopsiado. Con mucha probabilidad no se tratará de un linfoma y la causa puede ser inflamatoria o infecciosa, pero como existe la posibilidad de que sí sea un linfoma o la manifestación de otra enfermedad seria, es imprescindible acudir a un profesional de la salud.

¿Qué terapias están a la vanguardia del tratamiento del linfoma? ¿Qué ha supuesto la llegada de la inmunoterapia?

Como he mencionado anteriormente, los fármacos dirigidos a dianas moleculares, han representado un cambio radical en el tratamiento de los linfomas. De todos ellos, la inmunoterapia es, sin duda, la gran esperanza no sólo para los linfomas, sino para un gran número de cánceres. Los espectaculares resultados de Nivolumab y Pembrolizumab en el linfoma de Hodgkin son, de momento, uno de los mayores exponentes de la efectividad de la inmunoterapia en este campo. La terapia con células T CAR (Chimeric Antigen Receptor) en algunos subgrupos de linfomas agresivos y leucemias agudas en recaída es altamente prometedora, pero compleja de aplicar de forma rutinaria en la actualidad.

En lo que respecta a la investigación clínica, ¿Está participando en algún ensayo sobre linfoma el Institut d’Oncologia de la Catalunya Sud del Hospital Universitari Sant Joan de Reus?

Actualmente, y bajo la coordinación del grupo GOTEL, estamos participando en el estudio R2-GDP para el tratamiento de pacientes con linfoma B difuso de células grandes en recaída o refractario. Se trata de una combinación de quimioterapia clásica con Gemcitabina, Dexametasona y Cisplatino, a la que se le asocian Rituximab y Lenalidomida. Estos últimos son dos fármacos con mecanismo de acción distinto a la quimioterapia y con demostrada actividad en esta patología. Lo esperado en este estudio es que la combinación de quimioterapia con Rituximab y Lenalidomida consiga sumar más efectividad que los fármacos administrados de forma separada.

¿Cuáles son los retos a los que se enfrenta la lucha contra este tipo de neoplasia en la actualidad?

El reto más importante con el que nos enfrentamos actualmente en nuestro país es la falta de inversión en investigación por parte de la administración. No es posible avanzar sin investigar e innovar y la investigación es cara. Actualmente los avances científicos que se producen en nuestro medio son fruto, en gran medida, del esfuerzo, del ingenio y la imaginación de los profesionales implicados en la asistencia de los pacientes con linfoma. Por otra parte, debemos felicitarnos de que nuestro sistema público de salud permita que todos los fármacos con eficacia probada en el tratamiento de los linfomas sean incorporados en nuestro arsenal terapéutico, aunque el coste de estos sea realmente elevado. Mención aparte merece la velocidad con la que esos medicamentos llegan al paciente. Sería deseable que las agencias reguladoras europeas, estatales y autonómicas agilizaran los trámites una vez se ha demostrado la bondad del fármaco en los ensayos clínicos.

Nací en: Valls (Tarragona)

Me formé en: Licenciatura de Medicina: Hospital Universitari de la Vall d’Hebrón de Barcelona (Universitat Autònoma de Barcelona). Residencia de Oncología Médica en el Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca (Baleares).

Trabajo en: Institut d’Oncologia de la Catalunya Sud (IOCS). Hospital Universitari Sant Joan de Reus.

Formo parte de GOTEL desde: su fundación.

Una curiosidad: La primera vez que se despertó mi interés por el mundo de los linfomas fue durante la clase magistral de Anatomía Patológica que, en tercero de Medicina, nos impartió el Dr. Augusto Moragas sobre la “nueva” clasificación de Kiel de los linfomas.