Infertilidad

Es bien conocido el efecto que muchos de los agentes quimioterápicos produce sobre la fertilidad de los pacientes, por lo que previo al tratamiento oncológico se debería plantear al paciente la posibilidad de emplear métodos de preservación de su  fertilidad. Los estudios han demostrado que la capacidad para tener hijos biológicos es de gran importancia para muchas personas.  En la última década los métodos de preservación de la fertilidad han evolucionado considerablemente, pero todavía son muy pocas las referencias en la literatura oncológica sobre este tema.

La infertilidad se define funcionalmente como la incapacidad  para concebir después de 1 año de relaciones sexuales sin empleo de métodos anticonceptivos. Las tasas de infertilidad permanente o alteraciones de la fertilidad tras el tratamiento oncológico son variables y dependen de muchos factores.

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Tanto en hombres como mujeres la fertilidad puede alterarse temporal o permanentemente. Hay que señalar que la fertilidad femenina puede estar comprometida a pesar del mantenimiento o la reanudación del ciclo menstrual.

La cuantificación del riesgo de infertilidad se basa en las tasas de amenorrea y azoospermia. En hombres y mujeres el mayor riesgo asociado a la quimioterapia incluye los agentes alquilantes (especialmente ciclofosfamida, ifosfamida, nitrosureas, clorambucil, melfalan, busulfan y procarbazina).

Las evidencias disponibles sugieren que la preservación de la fertilidad es de gran importancia para muchos pacientes diagnosticados de cáncer, y la infertilidad producida por el tratamiento oncológico se asocia con un gran distrés psicosocial. La mayoría prefiere tener hijos biológicos, a pesar del temor a los posibles defectos congénitos relacionados con el tratamiento oncológico previo, la ansiedad relacionada con la esperanza de vida del progenitor con cáncer o el riesgo de desarrollar cáncer en la descendencia.

Recomendaciones:

Todos los pacientes con cáncer en edad reproductiva deben ser informados de la posibilidad de realizar técnicas para la preservación de la fertilidad, ofreciendo esta orientación en las conversaciones iniciales, y teniendo en cuenta los siguientes puntos:

  • El cáncer y los tratamientos oncológicos varían en la probabilidad de producir infertilidad. Factores individuales como la enfermedad, la edad, el tipo de tratamiento y la dosis, así como problemas de fertilidad y/o tratamientos de fertilidad previos al diagnóstico y tratamiento del cáncer deben tenerse en cuenta a la hora de informar y aconsejar a los pacientes.
  • Aquellos pacientes interesados en técnicas de preservación de la fertilidad deberían considerar esta opción tan pronto como sea posible con el fin de optimizar los recursos y obtener mejores resultados. Algunos tratamientos en la mujeres son dependientes del ciclo menstrual y solo pueden ser iniciados a intervalos mensuales. Todo ello solo puede realizarse con un trabajo coordinado con los servicios de ginecología implicados en técnicas de reproducción.
  • Los métodos con mayor probabilidad de éxito son la criopreservación de esperma en los hombres y la congelación de embriones en las mujeres. La cirugía conservadora, la transposición ovárica o la supresión ovárica previa al tratamiento son métodos útiles para la preservación de la fertilidad en situaciones seleccionadas. En estos momentos otras técnicas deben considerarse experimentales.
  • Aunque los datos son muy limitados, no se ha detectado aumento del riesgo de recurrencia de enfermedad asociado con la preservación de la fertilidad y el embarazo, incluso en tumores sensibles. A parte de los síndromes de cáncer hereditario y la exposición intrauterina a la quimioterapia, no hay evidencia de que los antecedentes de cáncer, el tratamiento oncológico o las técnicas de preservación de fertilidad aumenten el riesgo de cáncer o anormalidades congénitas en la descendencia.
  • El tratamiento de la infertilidad se asocia frecuentemente con distrés psicosocial, por lo que es beneficioso remitir a equipos especializados a aquellas personas con distrés moderado.

Aspectos especiales a tener en cuenta en niños:

  • Entender el concepto de fecundidad es complicado para los niños, pero potencialmente traumático en su edad adulta.
  • El uso de métodos de preservación de la fertilidad en menores requiere valoración del paciente y consentimiento de los padres o tutores.
  • Las modalidades disponibles en niños prepúberes están limitada por la inmadurez sexual de los pacientes y son principalmente métodos experimentales o en investigación.
  • El proceso de consentimiento informado debe hacerse en dos pasos: la decisión de la recogida de gametos se dará con el consentimiento de los padres o tutores, la decisión del uso de los gametos conservados de haría en el futuro por el paciente.

 

Preservación de la fertilidad en varones

En ausencia de síndromes de cáncer hereditario, no hay evidencia de que  la historia previa de cáncer aumente la tasa de anormalidades congénitas o cáncer en  la descendencia de estos hombres. Estudios recientes sugieren que el esperma de varones con cáncer (incluso los no tratados), puede presentar alteraciones en el DNA, encontrándose tasas mayores en pacientes tratados con quimioterapia  o radioterapia. Los varones deben ser informados del posible, aunque todavía no cuantificable, mayor riesgo de daño  genético en el esperma almacenado después del diagnóstico o de la iniciación del tratamiento, además se recomienda seguimientos a largo plazo de las descendencias.

 

Las evidencias disponibles sugieren que la criopreservación de esperma es el método más  efectivo de preservación de la fertilidad en hombres tratados de su cáncer. La necesidad del inicio del tratamiento oncológico inmediato, en ocasiones limita la cantidad de esperma a una o dos muestras, las modernas técnicas de Inyección intracitoplásmica de esperma, han obtenido éxitos incluso con cantidades muy limitadas de esperma.

La tabla siguiente muestra las diferentes opciones de preservación de fertilidad en varones, resaltando que los únicos métodos potenciales de preservación de fertilidad en niños prepúberes son los métodos experimentales.

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Preservación de la fertilidad en mujeres

Las opciones de preservación de la fertilidad en mujeres dependen de la edad de las pacientes, tipo de tratamiento, diagnóstico, de la existencia de pareja, del tiempo disponible, y del potencial de metastatizar el cáncer en los ovarios. Es preciso señalar, que debido a las necesidades de programar determinadas intervenciones, es necesario plantear estos métodos lo más precozmente posible con el objetivo de no retrasar el inicio de  los tratamientos oncológicos.

En las mujeres, el método de preservación de fertilidad con mayor tasa de éxitos es la criopreservación de embriones, aunque en las pacientes con cáncer hay que tener en cuenta que puede precisar de un retraso de hasta 6 semanas en el inicio del tratamiento, además de precisar un donante de esperma. El método que está alcanzando un mayor desarrollo es la criopreservación de tejido ovárico, pues sus ventajas principales son que no necesita donante de esperma ni estimulación ovárica, pero dado que existen muy pocos folículos primordiales remanentes se trata de un método más indicado en pacientes jóvenes.

La tabla siguiente muestra las opciones de preservación de fertilidad en mujeres.

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