Zona Pacientes: Toxicidad

Cansancio

Toxicidad digestiva

Nauseas y vómitos

A pesar del uso generalizado de pautas de tratamiento altamente eficaces en la prevención de las nauseas y vómitos inducidos por quimioterapia, este efecto adverso continúa presentándose en un porcentaje importante de pacientes (alrededor del 50%), dependiendo del régimen quimioterápico utilizado y de las características del paciente.

Las nauseas y vómitos continúan estando entre los efectos adversos de la quimioterapia que más ansiedad provocan en los pacientes, teniendo una gran repercusión sobre la calidad de vida y obligando, en algunos casos, a posponer, cambiar o suspender los tratamientos, debido a la aparición de complicaciones, como deshidratación, desequilibrio electrolítico, etc.

Conceptos:

Es importante diferenciar entre las siguientes situaciones:

  1. Náuseas: sensación desagradable, subjetiva que se localiza en la parte posterior de la garganta y en el estómago, seguida o no del vómito.
  2. Vómitos: contracciones potentes de los músculos abdominales que hacen que el contenido del estómago sea expulsado de forma violenta por la boca.
  3. Arcadas: movimientos esofágicos y gástricos producidos para vomitar pero sin que haya expulsión del contenido.

 Causas:

La causa principal de las nauseas y los vómitos está relacionada con la toxicidad producida por los tratamientos quimioterápicos o la radioterapia aplicada sobre la región gastrointestinal, hepática o cerebral. No solo influyen los tratamientos administrados, determinadas características de los pacientes determinan una mayor predisposición a presentar nauseas o vómitos:

  1. Incidencia y severidad de nauseas o vómitos en quimioterapias previas
  2. Alcoholismo (menor frecuencia)
  3. Edad (más frecuentes en jóvenes)
  4. Sexo (más frecuentes en mujeres)
  5. Desequilibrios hidroelectrolíticos (hipercalcemia, deshidratación…)
  6. Invasión o crecimiento tumoral en región gástrica, hígado o cerebro
  7. Estreñimiento
  8. Fármacos asociados (opioides)
  9. Infecciones concomitantes
  10. Alteraciones del estado de ánimo: depresión, ansiedad, miedo
  11. Náuseas y vómitos agudos: Aparecen desde los primeros minutos de la quimioterapia hasta las 24 horas después del tratamiento. El pico de máxima incidencia y severidad es en las primeras 4-8 horas.
  12. Náuseas y vómitos diferidos o retardados: Ocurren a partir de las 24 horas de administración de la quimioterapia. Su incidencia es aún mayor que los agudos y, por lo general, aparecen después de que el paciente ha abandonado el hospital y se encuentra en su domicilio. Incluso con un tratamiento correcto en la fase aguda, aparece en cerca de un 40% de los pacientes. En esta fase diferida el personal sanitario no siempre conoce bien el alcance real del problema, ya que los pacientes no suelen comunicar los acontecimientos adversos producidos cuando han salido del hospital. Su incidencia y severidad máxima aparece entre las 48 y 72 horas, pudiendo durar hasta 6-7 días.
  13. Náuseas y vómitos anticipatorios: Aparecen en pacientes que han presentando nauseas y/o vómitos severos durante ciclos previos de quimioterapia. Se cree que los mecanismos de producción encajan en un modelo de aprendizaje, en donde estímulos como los visuales, sonoros e incluso los olores de la clínica, o la propia ansiedad, pueden servir como factor desencadenante. Casi un 30% de pacientes en tratamiento quimioterápico los presenta. Una vez establecidas, son difíciles de controlar, por ello es imprescindible controlar adecuadamente las nauseas y vómitos agudos y diferidos desde el primer ciclo.

Tipos de nauseas y vómitos

Riesgo emético de los quimioterápicos

No todos los fármacos quimioterápicos producen nauseas o vómitos. Las probabilidades de que los quimioterápicos produzcan nauseas o vómitos cuando no se usa un tratamiento eficaz los agrupa en cuatro niveles. Estos niveles nos orientaran sobre el tratamiento antiemético que se debe administrar.

Riesgo emético de la radioterapia

Las nauseas y vómitos inducidos por el tratamiento radioterápico dependen de varios factores:

  1. Parte del cuerpo que se esté tratando, aparece en hasta el 50% de los pacientes que reciben radioterapia sobre el abdomen, en las personas que reciben irradiaciones corporales entre el 60 y el 90% padecerán nauseas y vómitos si no son correctamente tratados.
  2. Cantidad de radicación administrada.
  3. Frecuencia del tratamiento.

Tratamiento

El mejor tratamiento comienza con la prevención de las nauseas y los vómitos antes de que aparezcan, para lo que debe pautarse medicación antes de iniciar el tratamiento quimioterápico, que se mantendrá durante todo el tiempo que exista probabilidad de que la quimioterapia administrada induzca vómitos.

Medidas farmacológicas:

Debido al origen multifactorial y los diferentes tipos de nauseas y vómitos existen diferentes fármacos antieméticos que actúan con distintos mecanismos de acción, y que empleados en combinación permiten el control en la mayoría de los pacientes:

  1. Antagonistas de los receptores de dopamina: actúan en la zona desencadenante quimiorreceptora. Siendo los más empleados
  2. Fenotiacinas: Clorpromacina (Largactil®), tietilperazina (Torecan®), perfenacina (Decentan®).
  3. Butirofenonas: Haloperidol (Haloperidol®).
  4. Benzamidas: Metoclopramida (Primperan®).
  5. Antagonistas de los receptores serotoninérgicos: A dosis equivalentes tienen idéntica eficacia y seguridad, y pueden ser empleados indistintamente Ondansetrón (Zofrán®, Yatrox®), Granisetrón (Kytril®), Palonosetrón (Aloxi®).
  6. Corticoesteroides: Se emplean en combinación con otros fármacos antieméticos, además producen una sensación subjetiva de bienestar en los pacientes. Dexametasona.
  7. Antagonistas de la sustancia P: Nuevos fármacos de utilidad frente a los quimioterápicos más emetógenos, han demostrado mayor efectividad en el control de las nauseas y vómitos diferidos. Aprepitant (Emend®).
  8. Benzodiacepinas: No tienen actividad antiemética intrínseca, pero se han demostrado útiles en combinación y especialmente como prevención en las nauseas anticipatorios.

A la hora de seleccionar los fármacos antieméticos debemos tener en cuenta: el esquema quimioterápico empleado, la dosis, la frecuencia y la vía de administración, de manera que aseguremos los niveles de antieméticos en sangre para evitar las nauseas y los vómitos.

 

Consejos para los pacientes:

Mantener una adecuada nutrición durante el periodo de tratamiento es muy importante, los tratamientos pueden afectar al apetito y a la capacidad del organismo de tolerar ciertos alimentos y de utilizar los nutrientes. A continuación se dan unos consejos para la nutrición durante el tratamiento:

  1. Se debe asegurar la nutrición durante los días de la quimioterapia, aunque no tenga apetito o sienta miedo por las nauseas. Lo mejor es realizar comidas ligeras antes de la quimioterapia.
  2. Los tratamientos quimioterápicos suelen administrarse en los hospitales de día, en ocasiones durante varias horas. Se recomienda llevar comidas ligeras o refrigerios.
  3. La quimioterapia produce en ocasiones cansancio, por lo que se recomienda descansar bastante, y hacer comidas nutritivas.
  4. Intente comer con frecuencia pequeñas cantidades de comida en lugar de tres comidas abundantes. Es bueno añadir calorías o proteínas adicionales a los alimentos, los complementos alimenticios pueden ser útiles. Pruebe varios, encontrando el que le sea más agradable.
  5. No forzarse a hacer comidas abundantes o con muchas calorías. En ocasiones puede ser difícil comer. Se recomienda comer lo que le sea más apetecible en cada momento, más adelante ya hará comidas más adecuadas.
  6. No coma a la fuerza, en los días siguientes se normalizará el apetito.
  7. Hay momentos del día en los que sentirá más apetito y le será más fácil comer mejor, aprovéchelos (frecuentemente durante el desayuno).
  8. Pida ayuda a familiares y amigos para realizar las compras de alimentos y preparar las comidas.
  9. Las nauseas y la pérdida de apetito mejorará cuando finalice el tratamiento quimioterápico. Si persisten comuníquelo a su médico.
  10. Se toleran mejor los alimentos fríos o a temperatura ambiente.
  11. Mantenga una correcta higiene bucal, limpie los dientes tras cada vómito.
  12. No consuma bebidas alcohólicas, ni tabaco y limite las bebidas gaseosas,durante el tratamiento pues favorecen las nauseas.

 

Mucositis

La mucositis se trata de la inflamación de la mucosa del tracto digestivo, extendiéndose desde la boca hasta el ano. Es un efecto secundario muy frecuente, apareciendo hasta en un 35-40% de los pacientes que reciben quimioterapia. Tiene una gran incidencia en pacientes transplantados de médula ósea (76%), y en los que reciben radioterapia, siendo su incidencia cercana al 100% cuando reciben radioterapia sobre la cavidad oral.

Además del empleo de quimioterápicos, son factores de riesgo para su desarrollo: boca mal cuidada, la existencia de patología dental (caries, patología periapical o enfermedad periodontal), el tratamiento de radioterapia concomitante y la presencia de neutropenia.

Se manifiesta principalmente con enrojecimiento y/o úlceras de mucosas. Inicialmente suele aparecer sequedad bucal y sensación quemante, y pueden evolucionar a dolor severo (si aparecen grandes úlceras).

La mucositis puede aparecer en cualquier mucosa del cuerpo: boca (estomatitis), esófago (esofagitis), intestino (enteritis), recto (proctitis) y mucosa genital. Predispone a la aparición de  infecciones secundarias (sobretodo en pacientes con neutropenia) así como dificultad para la alimentación.

Dependiendo del momento de la aparición, las mucositis tienen dos mecanismos diferentes de producción:

  1. Mucositis por toxicidad directa de los quimioterápicos sobre las células de la capa basal epitelial de las mucosas. Aparece entre la segunda y tercera semana del tratamiento.
  2. Mucositis por toxicidad indirecta, producida por el efecto citotóxico de la quimioterapia sobre la médula ósea. Coincide con el nadir de la quimioterapia (7-14 días post-quimioterapia), se asocia a neutropenia y su recuperación va asociada al aumento de las cifras de leucocitos.

Suele autolimitarse en el tiempo, siendo la duración media de 14 días. El principal problema es la dificultad que puede aparecer a la hora de alimentarse, puede notar que los alimentos le raspen detrás del pecho, haciendo en ocasiones muy dolorosa la ingesta de alimentos, siendo necesaria la administración de sueros que aseguren la correcta hidratación y nutrición.

Tratamiento:

El tratamiento recomendado es:

  1. Higiene bucal adecuada.
  2. Enjuagues con anestésicos tópicos (Lidocaína viscosa, Benzocaína, solución de Difenhidramina).
  3. Fármacos que recubren las mucosas (enjuagues con soluciones antiácidas)
  4. Vitamina E: 200-400 mg /día.
  5. Analgésicos orales, siendo en ocasiones necesario el empleo de mórficos.
  6. 6.En paciente con candidiasis oral, enjuagues con nistatina tópica o Antifúngicos orales. No utilizar bicarbonato ni clorhexidina por interaccionar con los Antifúngicos.

Consejos para pacientes:

  1. Higiene bucal adecuada: Utilización de cepillo suave y realizar enjuagues orales con colutorios (solución salina 0.9%, bicarbonato sódico, evitar colutorios con alcohol).
  2. Previo al inicio del primer ciclo de quimioterapia se debería realizar una revisión de la cavidad oral y de las piezas dentales, para detectar posibles alteraciones y disminuir sus complicaciones durante el tratamiento.
  3. Hidratación de los labios (aceite de oliva, cremas labiales). En caso de sangrado, utilizar bastoncillos de algodón.
  4. Evitar alimentos ácidos, fritos, amargos, picantes, muy salados o muy condimentados. Evitar los alimentos calientes.
  5. Evitar verduras crudas, frutas verdes, bebidas gaseosas.
  6. Tomar preferentemente alimentos blandos o triturados.
  7. Si el paciente tiene una ingesta escasa, valorar añadir alimentos proteicos (queso, clara de huevo, pollo) grasos (mantequilla, aceite, nata) e hidratos de carbono (miel, zumos).
  8. Los suplementos de glutamina parece disminuir la mucositis secundaria a radioterapia.
  9. La crioterapia podría ser beneficiosa: masticar hielo unos minutos antes de la quimioterapia
  10. Comentar con su Oncólogo en caso de dolor intenso que impide ingesta.
Diarrea

Se trata de una complicación frecuente en pacientes que reciben quimioterapia. Puede producir tanto disminución de la  calidad de vida del paciente como complicaciones médicas importantes por depleción de volumen y alteraciones electrolíticas. Su severidad se evalúa en función del número de deposiciones/ día, la presencia de deposiciones nocturnas, la necesidad de tratamiento intravenoso y la presencia de de moco y/o sangre en las heces.

Tratamiento

El tratamiento a realizar va a depender del grado de severidad de la diarrea así como de la presencia de factores de riesgo: fiebre, vómitos, neutropenia, sangrado franco en la deposición, dolor abdominal moderado/severo, deshidratación.

Los pacientes con diarrea leve y sin factores de riesgo pueden ser tratados ambulatoriamente con medidas farmacológicas y antidiarreicos orales  mientras que los que presentan diarrea grave y/o factores de riesgo necesitarán tratamiento hospitalario.

Medidas farmacológicas:

  1. Loperamida (Fortasec®): El régimen habitual consiste en  una dosis inicial de 2 cápsulas juntas y posteriormente 1 cápsula cada 2-4 horas ó después de cada deposición hasta un máximo de 8 cápsulas/día. Algunos autores recomiendan añadir tratamiento con una Fluorquinolona oral durante siete días cuando la diarrea persiste más de 24 horas a pesar del tratamiento con Loperamida.
  2. Racecadotrilo (Tiorfan®): Con una eficacia similar a la Loperamida pero con un perfil de seguridad más elevado. Su ventaja es que se administra en horario fijo, 100-300 mg vía oral cada 8 horas durante un máximo de 7 días
  3. Octreotide. Se trata de un análogo sintético de la somatostatina. Su mecanismo de acción es a través de la disminución de  la secreción intestinal y prolongando el tránsito intestinal. Se utiliza a dosis de 100-150 mcg por vía subcutánea tres veces al día.

Consejos para los pacientes:

  1. Evitar alimentos con lactosa, cafeína, bebidas con gas, alimentos grasos,  alimentos ricos en fibra.
  2. Ingerir abundantes líquidos (agua con azúcar y sal, Sueroral®).
  3. Dieta con manzana, plátano, arroz.

 

Estreñimiento

Es la complicación intestinal más frecuente de los pacientes con cáncer y tratamiento quimioterápico.  Consiste en la disminución del número de deposiciones (menos de dos veces a la semana), asociado a mayor dureza de las heces.

Se da con mayor frecuencia en mujeres, con una mayor incidencia en los pacientes con tratamiento analgésico con opiáceos y con los fármacos habitualmente empleados para prevenir o tratar las nauseas y vómitos. La disminución del ejercicio físico y las deficiencias nutricionales también favorecen a la aparición de estreñimiento.

Tratamiento

Es necesario establecer unas correctas medidas higiénico-dietéticas (dietas ricas en fibras y frutas, ingesta abundante de líquidos, ejercicio físico ligero), y si esto no lo soluciona consultar con su médico que pautará medidas terapéuticas con laxantes.

Medidas farmacológicas:

  1. Agentes formadores de masa: Salvado de trigo, metilcelulosa, Plantago Ovata. Primer tratamiento asociado a abundante agua.
  2. Laxantes vía rectal: Glicerol, Enema Casen, Micralax. Ablandan las heces y las lubrifican. Tratamiento a corto plazo del estreñimiento. No adecuado como tratamiento único.
  3. Laxantes emolientes: Parafina. Hidratan y ablandan las deposiciones. Latencia de 6-12 horas-
  4. Laxantes Osmóticos: Retienen agua en la luz intestinal. Período de latencia de uno a dos días. Lactulosa y Lactitol.
  5. Laxantes estimulantes: Aumentan el peristaltismo intestinal. Período de latencia de 6-12 horas. Están contraindicados si se sospecha obstrucción intestinal. Ej. Senósidos. Bisacodilo.

En estreñimientos pertinaces es necesario combinar laxantes de mecanismo de acción diferente (Ej. Parafina + senósidos + osmóticos)

Consejos para los pacientes:

  1. Tomar alimentos ricos en fibras y abundante agua.
  2. Realizar ejercicio físico moderado diariamente (caminar), así aumenta el movimiento intestinal.
  3. Intentar ir a una hora fija al baño, con el fin de educar el intestino
Exofagitis

Producida por el efecto tóxico de la quimioterapia sobre la mucosa del esófago (ver mucositis). Aparece a la semana del tratamiento como dolor centrotorácico (retroesternal) y odinofagia (dolor al tragar los alimentos o la saliva), en ocasiones su severidad impide la nutrición adecuada, precisando los pacientes ingreso hospitalario para nutrición parenteral.

Frecuentemente aparece asociada a la neutropenia (ver neutropenia), siendo más intensa y presentando un mayor riesgo de infección por hongos (cándidas).

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